Le persone residenti nella provincia di Piacenza che dal 1 febbraio sono transitate e hanno sostato nei comuni di Bertonico, Casalpusterlengo, Castelgerundo, Castiglione d’Adda, Codogno, Fombio, Maleo, San Fiorano, Somaglia, Terranova dei Passerini e Vò, devono contattare il Servizio di Igiene pubblica dell’Azienda Usl di Piacenza inviando una mail a
comunicazione-transito@ausl.pc.it allegando il modulo che si trova in questa pagina: AUSL PIACENZA
Ecco il contenuto del modulo:
Informativa di cui all’art. 2 del Decreto Ministeriale con oggetto” Misure urgenti di contenimento del contagio nei comuni delle regioni Lombardia e Veneto”
Cognome ___________________________________
Nome ______________________________________
Luogo e anno di nascita ___________________________________________________________
Telefono _____________________ Cellulare _________________________________________
Indirizzo mail ________________________________________
Residente in (via, piazza, località…) _________________________________________________
Del comune di _______________________________________
Informa di essere transitato e sostato nel comune di (1) ________________________________
Nelle seguenti date _____________________________________________________________
Condizioni attuali di salute
- Febbre (specificare) __________________
- Sintomi respiratori (specificare) _____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Note: segnalare eventuali alterazione dello stato di salute dei propri conviventi
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Firma _____________________________
(1) Bertonico, Casalpusterlengo, Castelgerundo, Castiglione d’Adda, Codogno, Fombio, Maleo, San Fiorano , Somaglia, Terranova dei Passerini e Vò